Auftragsformular



junited AUTOGLAS TIGER Hotline:

Inh.T. Chojnacki
Gewerbestraße 17
15366 Dahlwitz-Hoppegarten

Auftragsfaxnummer
03342 – 42 40 2 - 69
Hotline:
03342 – 42 40 2 - 0
Interne Vermerke:
wird von Autoglas ausgefüllt

Versicherungsnehmer (Vor- und Zuname)*:
Straße /Hausnummer*:
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Telefon*:
Mobilnummer:
Kunde möchte unter o. g. Tel.-Nr. in der Zeit von bis angerufen werden
Terminwunsch:
Kfz-Marke:
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TSN:
Ident-Nr.:
Kfz-Kennz.:
EZ:
Kilometer:
Versicherungsgesellschaft:
Vers.-scheinnr.:
Versicherungsgesellschaft:
Vers.-scheinnr.:
Schaden-Nr.:
Schadendatum:
Schadenart: Unfallschaden* Steinschlagreparatur* Glasschaden*
  Frontscheibe* Heckscheibe* Seitenscheibe*
Haftpflicht* Tk ohne SB* Tk mit SB in €:*
Vorsteuerabzugsberechtigt: Ja* Nein*
Rechnung bitte an: Vers.-Büro* Vers.-Gesellschaft*
Mobil vor Ort* Zentrale* Montagestation:*

 

Sonstige Bermerkungen: